Tamoxifen
SERM, der am Östrogenrezeptor je nach Gewebe blockiert oder anschaltet. Für die Gynäkomastie gibt es den klarsten Beleg im ganzen Gebiet, und er spricht gegen den Aromatasehemmer. Für die Erholung der Achse ist das Protokoll übernommen und nicht geprüft.
Auch bekannt als: Nolvadex, Nolva, Tamoxifencitrat, TAM
What it is
Tamoxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator, kurz SERM, aus der Gruppe der Triphenylethylene. Zugelassen ist es zur Behandlung und Vorbeugung des östrogenrezeptorpositiven Brustkrebses, und es ist eines der am längsten und breitesten untersuchten Medikamente überhaupt. Alles, was hier steht, betrifft die Anwendung beim Mann, und die ist überall ein Off-Label-Gebrauch.
Das Wort selektiv trägt den ganzen Artikel. Tamoxifen ist weder Östrogenblocker noch Östrogenersatz, sondern beides, je nach Gewebe. Es hängt sich an den Rezeptor und entscheidet dann über die dort vorhandenen Begleitproteine, ob das Signal an- oder abgeschaltet wird. In Brustdrüse und Hypothalamus blockiert es, in Knochen und Leber wirkt es eher wie Östrogen, siehe Estrogen receptor and Östrogen beim Mann.
Motif: mittig ein Molekülsymbol für Tamoxifen, von dort zwei Pfeile nach links und rechts zu zwei Gewebefeldern. Links Brustdrüse und Hypothalamus, jeweils mit einem Rezeptorsymbol, an dem das Molekül sitzt und dessen nachgeschaltete Kette durch einen Querbalken unterbrochen ist. Rechts Knochen und Leber, dasselbe Rezeptorsymbol mit demselben Molekül, aber die Kette läuft durch und endet in einer Pfeilspitze. Der Unterschied zwischen beiden Seiten wird allein durch kleine Begleitproteine am Rezeptor dargestellt, links andere als rechts. Purpose: macht sichtbar, dass dieselbe Substanz am selben Rezeptor gegensätzlich wirken kann, und dass nicht das Molekül, sondern das Gewebe entscheidet. Style: flat, factual vector graphic in the style of a textbook blackboard, clear contours, few flat colors, no photorealism, no textures, no drop shadows, no spatial lighting, calm monochrome background, no text in the image. Label: Tamoxifen, Brustdrüse, Hypothalamus, blockiert, Knochen, Leber, wirkt wie Östrogen, Begleitproteine. Format: across, about 16:9.
How it works
Blockade in der Brustdrüse
Das Wachstum von Brustdrüsengewebe beim Mann wird von Östradiol angetrieben, genauer vom Verhältnis Östradiol zu Androgen. Tamoxifen besetzt dort den Rezeptor und blockiert ihn. Das ist der direkteste seiner Wirkwege und der mit den besten Daten.
Blockade im Hypothalamus
Derselbe Rezeptor sitzt im Hypothalamus und vermittelt dort das Bremssignal der Achse. Blockiert man ihn, steigen GnRH und damit LH and FSH, und der Hoden produziert wieder mehr Testosteron, siehe HPTA axis. Das ist dasselbe Prinzip wie bei Clomiphene.
Der aktive Teil ist ein Abbauprodukt
Tamoxifen selbst bindet nur schwach. Den größten Teil der Wirkung tragen seine Abbauprodukte, vor allem das über das Leberenzym CYP2D6 gebildete Endoxifen. Wer dieses Enzym langsam ausprägt oder Mittel nimmt, die es hemmen, bildet weniger davon.
Was daraus für den Einzelnen folgt, ist umstritten. In der Onkologie wird seit Jahren diskutiert, ob der CYP2D6-Status das Ergebnis vorhersagt, mit widersprüchlichen Arbeiten auf beiden Seiten. Für die kurze Anwendung im Kraftsport ist das nach der hier durchgesehenen Literatur nirgends untersucht. Der Mechanismus erklärt also, warum einzelne Anwender nicht ansprechen, er belegt es nicht.
What the studies show
Gynäkomastie vorbeugen
Der aussagekräftigste Versuch stammt aus der Urologie. 114 Männer unter Bicalutamid, einem Antiandrogen, das zuverlässig Gynäkomastie auslöst, bekamen über 48 Wochen zusätzlich Placebo, Tamoxifen 20 mg oder Anastrozol 1 mg. Die Ergebnisse waren deutlich.
Auch die Brustschmerzen folgten diesem Muster: 39 Prozent unter Bicalutamid allein, 27 Prozent mit Anastrozol, 6 Prozent mit Tamoxifen. Eine Übersicht zur Gynäkomastie unter Prostatakrebstherapie ordnet Tamoxifen entsprechend als die bequeme und wirksame Vorbeugung ein.
Dieses Ergebnis widerspricht einer im Kraftsport festen Überzeugung, nämlich dass gegen Gynäkomastie in erster Linie ein aromatase inhibitors gehört. Unter denselben Bedingungen gemessen war die Rezeptorblockade der Aromatasehemmung klar überlegen. Die Einschränkung ist ernst: Der auslösende Reiz war ein Antiandrogen, nicht eine Steroidkur, und bei Bicalutamid steigt das Östradiol aus einem anderen Grund. Ein direkter Vergleich der beiden Wirkprinzipien bei AAS-Anwendern existiert nicht.
Bestehende Gynäkomastie behandeln
Ein Vergleich an 43 auswertbaren Patienten mit idiopathischer Gynäkomastie stellte Tamoxifen 20 mg gegen Danazol 400 mg täglich. Vollständig zurück bildete sich die Schwellung bei 78,2 Prozent unter Tamoxifen gegenüber 40 Prozent unter Danazol, allerdings mit fünf Rückfällen in der Tamoxifengruppe.
Wichtiger für die Praxis ist eine ältere, sehr kleine Überkreuzstudie an sechs Männern mit schmerzhafter Gynäkomastie. Der Schmerz besserte sich bei fünf von sechs unter Tamoxifen und bei einem von sechs unter Placebo. Die Größe ging nur bei den drei Männern im frühen Stadium zurück, bei den Männern im späten Stadium bei keinem.
Das ist der belegte Kern hinter der verbreiteten Regel, dass ausgereiftes, bindegewebiges Brustdrüsengewebe nicht mehr auf Tabletten anspricht. Belegt ist er an sechs Personen. Die Richtung passt zum Mechanismus, denn ein Rezeptorblocker kann nur wachsendes Gewebe bremsen und kein vorhandenes Bindegewebe auflösen. Als Zahl belastbar ist er nicht. Die offene Vorhersage lautet: Trägt die Regel, müsste die Ansprechrate mit der Dauer des Bestehens fallen. Gemessen wurde das nie systematisch.
Nach einer Steroidkur
Hier ist die Lage dieselbe wie bei Clomifen: Es gibt keine kontrollierte Studie, die ein Absetzprotokoll bei AAS-Anwendern prüft. Eine Netzwerk-Analyse aus 14 randomisierten Studien mit 1342 Männern verglich Clomifen, Tamoxifen, Aromatasehemmer und Antioxidantien bei männlicher Unfruchtbarkeit. Clomifen schnitt bei der Spermienkonzentration am besten ab, und die Autoren halten ausdrücklich fest, dass die Evidenz für den regelhaften Einsatz all dieser Mittel nicht ausreicht.
Dosage
- 20 mg täglich ist die Dosis, die in praktisch allen zitierten Arbeiten verwendet wurde, sowohl zur Vorbeugung als auch zur Behandlung der Gynäkomastie und in der Krebsvorbeugung. Höhere Dosen sind für diese Zwecke nicht besser belegt.
- Bei ersten Anzeichen während der Kur, nicht danach. Aus dem Mechanismus und aus der Stadienabhängigkeit folgt, dass früh begonnen mehr bringt als spät.
- Zur Erholung der Achse 4 bis 6 Wochen. Das ist die verbreitete Praxis, aus der Hypogonadismus-Behandlung übernommen. Eine Studie, die dieses Schema an Anwendern prüft, gibt es nicht.
- Verlaufskontrolle statt Schema. Testosteron, LH und Östradiol vor Beginn und nach vier bis sechs Wochen, siehe Testosterone in the laboratory and oestradiol.
- Nicht reflexhaft mit einem Aromatasehemmer koppeln. Beide senken die Östrogenwirkung auf verschiedenen Wegen, und Tamoxifen schützt gleichzeitig den Knochen, was ein Aromatasehemmer nicht tut, siehe Skelett.
Side effects
Thrombosen
What happens: Tamoxifen wirkt in der Leber östrogenartig und verschiebt dort die Produktion der Gerinnungsfaktoren. Das Blut gerinnt leichter, siehe Blood clotting. In der großen Vorbeugungsstudie an 13 388 Frauen über fünf Jahre traten Schlaganfall, Lungenembolie und tiefe Beinvenenthrombose in der Tamoxifengruppe häufiger auf, deutlich stärker bei den Frauen ab 50 Jahren.
What it depends on: Von Alter, Dauer und vorbestehendem Risiko. What follows from this is: Das ist die ernsteste Nebenwirkung der Substanz. Wer gleichzeitig einen erhöhten Hematocrit durch Androgene hat, addiert zwei Faktoren, die in dieselbe Richtung ziehen. What you can do: Vor einer längeren Anwendung Hämatokrit und Gerinnungsrisiko einschätzen. Bei Thrombosen in der Vorgeschichte, längerer Ruhigstellung oder einer geplanten Operation gehört die Substanz nicht ohne ärztliche Abstimmung eingenommen. Bei einseitiger Wadenschwellung oder plötzlicher Atemnot sofort abklären lassen.
Die Zahlen stammen von Frauen, die fünf Jahre lang 20 mg nahmen. Eine Anwendung über vier bis sechs Wochen beim Mann ist eine andere Größenordnung, und es wäre falsch, das Risiko einfach zu übernehmen. Es wäre ebenso falsch, es auf null zu setzen: eine Untersuchung, die Thrombosen unter kurzer Anwendung bei Männern beziffert, gibt es nicht.
Stimmung und Hitzewallungen
What happens: Die Rezeptorblockade wirkt auch in Hirnregionen, die Temperaturregulation und Stimmung mitsteuern. Hitzewallungen sind die klassische Folge und aus der onkologischen Anwendung gut bekannt.
What it depends on: Von Dosis und Empfindlichkeit, dazu vom Östradiolspiegel, der unter der Blockade wirksam ankommt. What follows from this is: Unangenehm, aber ungefährlich und nach dem Absetzen rückläufig. What you can do: Die Dosis nicht erhöhen, sondern die Ursache prüfen: ein gleichzeitig laufender Aromatasehemmer verstärkt genau das. Bleibt es unerträglich, ist der Wechsel auf Raloxifen eine Option, für die es beim Mann allerdings weniger Daten gibt.
Augen
What happens: Beschrieben sind Hornhauteinlagerungen, Katarakt und in seltenen Fällen eine Netzhautschädigung. Es handelt sich um eine Ablagerung des Wirkstoffs im Gewebe, die sich nach Absetzen meist zurückbildet.
What it depends on: Ganz überwiegend von der kumulierten Dosis, also von jahrelanger Anwendung. What follows from this is: Bei einer Anwendung über vier bis sechs Wochen ist das kein realistisches Szenario, bei monatelanger Dauergabe schon. What you can do: Sehstörungen nicht abwarten, sondern absetzen und augenärztlich abklären lassen. Wer Tamoxifen über Monate nimmt, sollte das nicht ohne augenärztliche Kontrolle tun.
Eine belastbare Häufigkeitsangabe ließ sich in der hier durchgesehenen Literatur nicht finden. Die Übersichtsarbeiten zur Augentoxizität nennen die Befunde, ohne sie für kurze Anwendungen zu beziffern. Die Aussage „im Bodybuilding-Rahmen irrelevant“ ist deshalb plausibel und unbelegt zugleich.
Gebärmutterschleimhaut
What happens: In der Gebärmutter wirkt Tamoxifen östrogenartig und regt die Schleimhaut zum Wachstum an. In der Vorbeugungsstudie lag das Risiko für Gebärmutterkörperkrebs 2,53-fach höher als unter Placebo, mit einem Vertrauensbereich von 1,35 bis 4,97.
What it depends on: Von der Anwendungsdauer. What follows from this is: Für Männer ist dieser Punkt gegenstandslos. Er steht hier, weil er die Gewebeselektivität am deutlichsten zeigt: dieselbe Substanz, die in der Brust blockiert, treibt in der Gebärmutter an. What you can do: Für Frauen, die die Substanz erwägen, ist das eine ärztliche Entscheidung mit regelmäßiger Kontrolle, siehe auch Pharmakologie für Frauen.
Classification
Tamoxifen ist unter den Mitteln, die im Kraftsport verwendet werden, das mit der solidesten Datenbasis, und ausgerechnet für die Gynäkomastie liegt der klarste Beleg vor: 73 gegen 10 Prozent im randomisierten Vergleich, und deutlich besser als ein Aromatasehemmer unter denselben Bedingungen. Wer zwischen den beiden Wirkprinzipien wählt, hat hier die einzige Zahl, die einen Vergleich erlaubt.
Für die Erholung der Achse gilt dagegen dasselbe wie bei Clomiphene: Der Mechanismus ist sauber, das Protokoll ist übernommen und nicht geprüft, und die vorhandene Zusammenfassung hält die Evidenz für den regelhaften Einsatz ausdrücklich für unzureichend.
Die Abwägung fällt trotzdem meist zugunsten von Tamoxifen aus, und der Grund ist die Dauer. Die beunruhigenden Zahlen zu Thrombosen und Gebärmutter stammen aus fünf Jahren Anwendung bei Frauen. Vier Wochen bei einem Mann sind etwas anderes. Was daraus nicht folgt, ist Sorglosigkeit: Für die kurze Anwendung beim Mann hat schlicht niemand nachgezählt, und ein fehlender Befund ist kein Nullbefund.
Sources
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- Kicman AT. Pharmacology of anabolic steroids. Br J Pharmacol. 2008. PubMed
- Boccardo F et al. Evaluation of tamoxifen and anastrozole in the prevention of gynecomastia and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol. 2005. PubMed
- Ting AC, Chow LW, Leung YF. Comparison of tamoxifen with danazol in the management of idiopathic gynecomastia. Am Surg. 2000. PubMed
- McDermott MT, Hofeldt FD, Kidd GS. Tamoxifen therapy for painful idiopathic gynecomastia. South Med J. 1990. PubMed
- Fisher B et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998. PubMed
- Al Wattar BH et al. Pharmacological non-hormonal treatment options for male infertility: a systematic review and network meta-analysis. BMC Urol. 2024. PubMed
- Dobs A, Darkes MJ. Incidence and management of gynecomastia in men treated for prostate cancer. J Urol. 2005. PubMed
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